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martes, 6 de diciembre de 2016

FACO y ANGULO ESTRECHO


La extracción del cristalino transparente puede ser mejor para el glaucoma primario
Para el glaucoma primario de ángulo cerrado (GAC), la extracción de cristalinos claros fue más efectiva y rentable que la iridotomía periférica con láser, de acuerdo con los resultados del ensayo controlado aleatorio de eficacia, en el glaucoma de ángulo cerrado (EAGLE). Los datos, publicados en el Lancet, sugieren que la extracción del cristalino  puede ser una opción de primera línea.

"Aunque un ensayo de buena calidad podría no ser suficiente para cambiar la tendencia, la superioridad consistente  en  la extracción de la lente, en términos de los beneficios clínicos reportados por el paciente, y la ausencia de problemas de seguridad graves proporcionan un fuerte apoyo para considerar este enfoque como el primero "para individuos con enfermedad de cierre angular primario", según Queen's University de Belfast, Reino Unido.



El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible, según la Organización Mundial de la Salud, con una  prevalencia de 20 millones, y se espera que aumente a 34 millones en 2040, incluyendo 5,3 millones con ceguera irreversible.

"Es estándar en la atención para el cierre del ángulo primario  el láser para realizar una iridotomía periférica, para abrir las vías de drenaje y el tratamiento médico con gotas para reducir la presión intraocular". "Si la enfermedad permanece incontrolada, se indica cirugía, a menudo trabeculectomía, que está asociada con complicaciones potencialmente graves".

Debido a que el cristalino desempeña un papel mecánico significativo en el GAC, un enfoque alternativo es la extracción de dicha lente.

Las ventajas potenciales de la extracción de la lente incluyen una reducción de la necesidad de medicamentos y la posterior cirugía de glaucoma, y ​​el mantenimiento de una buena agudeza visual mediante la corrección del error refractivo . Sin embargo, la cirugía intraocular conlleva riesgos potenciales.



Los criterios de inclusión fueron una edad 50 años o más, ausencia de cataratas y un recién diagnosticado de cierre de ángulo primario con presión intraocular de 30 mm Hg o superior (n = 155) o PACG (n = 263).

A los 36 meses después del tratamiento, todos los criterios de valoración primarios favorecieron la extracción de lente clara sobre la iridotomía periférica con láser y los medicamentos tópicos. Específicamente, los pacientes en el grupo de extracción de lentes claras tuvieron una puntuación más alta en el estado de salud, medida por el cuestionario europeo de calidad de vida, en comparación con el grupo de atención estándar (0,87 vs 0,84). Por otra parte, la puntuación del estado de salud aumentó con el tiempo en el grupo de extracción de lentes claras, pero disminuyó para los del grupo de atención estándar (diferencia en el cambio entre los grupos desde la línea de base a 36 meses, 0,052, IC95% 0,088; P = 0,005).

La presión intraocular media fue menor en el grupo experimental en comparación con el grupo control (16,6 vs 17,9, diferencia en el cambio entre los grupos de la línea de base a 36 meses, -1,18 mm Hg, IC del 95%, -1.99 a -0.38, P = 0.004) .



El Dr. Azuara-Blanco y sus compañeros descubrieron otros beneficios asociados con la extracción de lentes claras versus el cuidado estándar, incluyendo un menor número de participantes que necesitaban tratamiento para controlar la presión intraocular (P <.0001), glaucoma o cirugía de glaucoma (1 vs 24). Los pacientes tratados con extracción de lente transparente también tuvieron una mejor agudeza visual en el ETDRS, a los 36 meses, en comparación con los del grupo de control estándar.

"Este estudio proporciona evidencia sólida de que la extracción inicial de lentes claras está asociada con mejores resultados clínicos, y los reportados por los pacientes.

En un comentario, Carlo E. Traverso, MD, de la Università di Genova, Italia, señala que este ensayo pragmático destaca los grandes avances en las técnicas de facoemulsificación y que los hallazgos son "clínicamente relevantes", con "implicaciones prácticas generalizadas".



Sin embargo, advierte que los resultados podrían no ser generalizables para los cirujanos menos experimentados o aquellos entrenados sólo para la cirugía de catarata de rutina.

Además, los pacientes con cierre angular primario y presión intraocular superior a 30 mmHg representan una minoría de pacientes, lo que limita la generalización a otros pacientes. Recomienda esfuerzos adicionales para mejorar el fenotipado del cierre angular, ensayos más aleatorizados incluyendo otros subtipos de cierre angular primario, y evaluación de los efectos de la iridotomía con láser en ojos con ángulos estrechos pero no cerrados.



"Aunque aún no es suficiente para justificar el uso de la extracción de lente clara para tratar a todos los pacientes con cierre de ángulo primario con o sin glaucoma, los resultados de este ensayo podrían tener implicaciones positivas para las áreas donde el cierre de ángulo es más prevalente.

Sí es válida la opción quirúrgica en ángulos estrechos con una catarata incipiente, pero su generalización para ese escaso porcentaje de pacientes no lo vemos aconsejable.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

viernes, 2 de diciembre de 2016

PRESBICIA, que hago ?

  
Corneal Inlays es mejor que la monovisión, dicen los investigadores

Una de las mayores percepciones erróneas sobre las incrustaciones corneales es que el resultado final es la monovisión, dijeron expertos en la reunión anual de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) 2016.

Esto no es cierto, de acuerdo con Greg Parkhurst, MD, director ejecutivo de Parkhurst NuVision en San Antonio, Texas, que es el investigador principal en ensayos clínicos de Near Vision Inlay (ReVision Optics) .


Los pacientes efectivamente tienen monovisión en la primera semana, explicó, pero "a medida que ocurre el remodelado epitelial, el punto cercano de enfoque se desplaza a una distancia de lectura más cómoda, y mientras eso ocurre, la visión a distancia se está estabilizando".

La incrustación córneal de hidrogel, se coloca en el ojo no dominante durante un procedimiento ambulatorio de 10 minutos. Fue aprobado para el tratamiento de la presbicia a principios de este año por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).

Con ambos ojos abiertos, la agudeza visual mínima alcanzada con la incrustación en los tres rangos - lejos, media distancia y cerca - fue de 20/25 para el 85% de los pacientes, informó el Dr. Parkhurst.

"Hay mucho menos de un trade-off, en comparación con la monovisión". "Estos pacientes pueden recuperar su visión intermedia y cercana, y no tienen que renunciar a mucha visión a la distancia para lograr eso".



En términos de rango - en el que el rango intermedio es la distancia media – los inlays corneales mejoran tanto la visión intermedia como la cercana, dijo Jay Pepose, MD, PhD, director médico de Pepose Vision Institute en St Louis, Missouri, que es un investigador principal en los ensayos KAMRA .

A diferencia de la monovisión, explicó, las incrustaciones corneales cambian el poder de enfoque del ojo, y ambos ojos siguen teniendo el mismo poder.

Las incrustaciones, que están indicadas para las personas de 41 a 65 años, funcionan mejor cuando los pacientes son ligeramente hipermétropes, dijo Parkhurst.

"De hecho, el punto “dulce” de mis pacientes ha sido alrededor de +0.75, o tal vez incluso +1. Esto es donde los pacientes ven mejor en todos los rangos - distante, intermedio y cerca", dijo.



Los ensayos prospectivos, no aleatorizados, de 24 meses realizados para la Exención de Dispositivo de Investigación mostraron que el cambio miópico temprano se resolvió de los 1 a 3 meses; La estabilidad refractiva se logró en 6 meses y se mantuvo durante 2 años.

Antes de recibir la inlay, ningún paciente tenía el equivalente cercano a la agudeza visual de 20/20, y sólo el 0,3% de los pacientes tenían agudeza 20/40 o mejor para la visión de cerca, dijo Parkhurst.

"A los 24 meses, el 98% de los ojos tratados estaban en el equivalente 20/40, y el 88% eran 20/25 o mejor". La visión intermedia mejoró también.

"Somos capaces de decir a estos pacientes que deben ser capaces de ganar cerca de 5 líneas de cerca, alrededor de 2,5 líneas de intermedio, y renunciar a sólo una línea de distancia en el ojo tratado". "Mirando la binocularidad, no tienen que renunciar a ninguna visión significativa de lejos."

El procedimiento es simple, y los pacientes son capaces de ver de cerca en un par de días. Las complicaciones son manejables, y si el inlay tiene que ser removido, la visión mejor corregida regresa ", para que le dé a la gente tranquilidad", añadió Parkhurst.



El otro implante aprobado para la presbicia por la FDA es el KAMRA Inlay (AcuFocus) . Está indicado para pacientes de 45 a 60 años y trabaja bloqueando la luz periférica no focalizada.

"El punto “dulce” está en el lado miope", informó el Dr. Pepose. "Este inlay funciona mejor cuando un paciente está en -0,75 dioptrías, ya sea natural o el logrado quirúrgicamente."

Los mejores candidatos para el inlay son pacientes que requieren visión cercana entre +1 y +2,5 dioptrías. Ellos, como la mayoría de los pacientes presbíopes, son típicamente personas que ven la pérdida de la visión cercana como una discapacidad, no les gusta leer con gafas, se sienten limitados por tener que llevar éstas de vez en cuando, o están descontentos con su apariencia con gafas.

Los beneficiarios deben ser pacientes durante el proceso de recuperación, "porque puede tomar algunas semanas o meses antes de que vean el efecto completo de la incrustación".



El Dr. Pepose describió la diferencia entre las tasas de explicación de incrustaciones y reversión de monovisión en LASIK.

"Aproximadamente el 7% de los pacientes en la mayoría de los estudios han pedido la reversión de la monovisión de LASIK, que es mucho más alta que la tasa de explantes de cualquiera de estos inlays". Las tasas de explantación de KAMRA son de alrededor del 2% en los Estados Unidos y alrededor del 2% en todo el mundo.

Los ensayos KAMRA prospectivos realizados para la exención de dispositivos de investigación implicaron a 507 pacientes en 24 sitios. Al menos el 75% de los pacientes habían logrado una visión cercana sin ayuda de 20/40 a los 12, 24 y 36 meses, informó el Dr. Pepose. A los 5 años, la visión media de distancia era 20/20, la intermedia era 20/25, y de cerca era 20/30.

Jeff Machat, director médico de Crystal Clear Vision en Toronto, Canadá, a quien se le implantó un KAMRA hace 4 años y es consultor de AcuFocus, dijo que implantará Raindrop y KAMRA en su práctica.

"He estado haciendo cirugía refractiva durante más de 25 años, y era una de las primeras personas que hacía LASIK", dijo el Dr. Machat . "Cada nuevo procedimiento, cada nueva opción, la evalúo y me da una herramienta más.



"Si un paciente entra en consulta con +1, que es muy común, que es un paciente ideal porque todo lo que tenemos que hacer es crear una solapa, colocar la incrustación, y hemos terminado". "Si alguien entra y tiene una receta complicada, entonces necesito hacer LASIK. Si alguien tiene ojo seco, podría tender a implantar una KAMRA; hay muchos, muchos factores que consideramos".

En resumen, los implantes intracorneales tienen sus ventajas e inconvenientes; es esencial una historia clínica detallada, ver necesidades; conocer al paciente. Aun así, esperamos más de las lentes multifocales o trifocales.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


jueves, 1 de diciembre de 2016

LAGRIMAS



Las pistas de nuestras lágrimas: por qué lloramos


En las palabras del crítico literario William Hazlitt (1788-1830): "Explicar la naturaleza de la risa y las lágrimas es explicar la condición de la vida humana; ¡porque de alguna manera está compuesta de estas dos! Es una tragedia o una comedia, tristeza o alegría, en realidad". 


Los seres humanos somos la única especie viviente que llora por motivos emocionales.

Es el caso que muchos mamíferos vierten lágrimas, sobre todo en respuesta al dolor o la irritación del ojo, y que las lágrimas protegen al ojo al mantenerlo húmedo, pero es una obviedad observada por muchos, incluso Charles Darwin, que los seres humanos son la única especie viviente que llora por motivos emocionales. También es el caso de que ver el flujo de lágrimas de los ojos de otras personas evoca conductas prosociales y que (en general) las personas se sienten mejor después de llorar. Por consiguiente, debe haber un punto en el Homo sapiens en que las lágrimas se convirtieron en una forma de expresar el estado mental de quien llora. Esta exaptación, o cambio en el uso de un rasgo biológicamente adaptado (lágrimas), seguramente se ha asociado a cambios en los medios sociales y culturales de nuestros ancestros y a modificaciones en la neuroanatomía del cerebro humano, en comparación con los primates más cercanos, como los chimpancés .

El llanto muy a menudo se asocia a sucesos de pérdida, sobre todo duelo, aunque también experimentamos lágrimas de goce y lágrimas evocadas por las artes, sobre todo la música y los relatos. Esto es relevante para nuestra comprensión de la importancia evolutiva y social del llanto.



Ser consciente de las emociones de otros (a través de las neuronas en espejo)  ― que aparecieron en algún momento después del surgimiento de la consciencia, y casi ciertamente tras el desarrollo de las habilidades lingüísticas ― estuvo simbolizado por la utilización de palabras deícticas (yo, aquí y ahora), que entonan individualidad y tal vez sueños. Esto permitió el desarrollo de la empatía, que es la encarnación de estos sentimientos. Podría ser que la muerte de un miembro de un grupo social muy unido y la aparición de esta persona en un sueño, hubiese conducido a la intensificación de las actividades comunales, como los intentos por encontrar o visitar otro mundo, lo cual, a su vez, condujo a los relatos, los rituales religiosos y las ideas de la vida después de la muerte.

Durante el proceso de la vida, el desarrollo de los músculos faciales permitió una mucha mayor expresión en el Homo sapiens que en otros primates, y los ojos experimentaron alteraciones sorprendentes. No hay más que mirar a los ojos de otro primate viviente y se verá que la esclerótica es oscura. En el ojo humano, la esclerótica es blanca, de manera que los cambios en el tamaño del iris que acompañan a las emociones cambiantes son visibles. El psiquiatra Stephen Porges conecta el surgimiento de la empatía en los primates con la complejidad creciente del sistema nervioso autónomo (el cual está relacionado con la sintonía de nuestro estado emocional momento a momento) y con un aumento en el refinamiento del sistema de compromiso social, que confiere la capacidad para sentir empatía. La capacidad para sentir la tristeza de otros fue un factor decisivo en el desarrollo del Homo sapiens y está directamente relacionada con los cambios neurobiológicos que ocurrieron en el sistema nervioso central durante el proceso . Investigaciones recientes en el campo de la neurociencia han revelado que determinados circuitos cerebrales son activados, de manera rápida e inconsciente, cuando vemos a otra persona con aflicción emocional, pero los sentimientos prosociales inducidos se intensifican considerablemente no sólo por la expresión facial, sino también por el derrame de lágrimas.



La principal acción en el llanto es la inhalación, en la que participa el paladar blando, la laringe y la faringe (en la risa, es la exhalación). El llanto interrumpe el habla y es por eso que se nos ahoga la voz cuando lloramos. Esto señala que el llanto emocional evolucionó antes del lenguaje propositivo, y tal vez explica por qué las lágrimas comunican estados mentales y sentimientos que suelen ser difíciles de expresar en palabras. Además, el llanto es una respuesta que tenemos a las artes. La Dra. Dale Hesdorffer ha estudiado la relación entre el llanto y diversas formas de arte. En contraste con las artes plásticas (como la escultura y la pintura), la música y la literatura (novelas) son las artes que provocan lágrimas; las dos transmiten sucesos en el curso del tiempo con valencia emocional. La proporción de las personas que lloran cuando escuchan música o leen una novela fluctúa de 70% a 90% en diferentes culturas (en cambio, la proporción que llora cuando mira una pintura es de casi un 20%). 

Además, la banda de frecuencia que utilizan las madres para cantar a sus bebés ha acentuado la entonación y el ritmo, y se corresponde con lo que los compositores tradicionalmente han utilizado para componer melodías. El feto puede escuchar sonidos antes que pueda ver. En los bebés, las lágrimas evocan conductas de las madres que calman la angustia de un lactante, como cantar canciones de cuna.


En suma, nuestro cerebro se modificó para permitir sentimientos de empatía y compasión. Planteo que el llanto emocional, como una encarnación de la empatía, desempeña un rol esencial en la evolución humana y en el desarrollo de la cultura.

Las lágrimas se volvieron más que una necesidad biológica para lubricar el ojo y se desarrollaron para formar un código de emoción intensa. Se convirtieron en una señal social con intensas propiedades de vínculo, útiles cuando nuestros ancestros comenzaron a contemplar la vida en el contexto de pérdida y muerte. La tragedia  (una de las formas de arte más perdurables, que fue codificada inicialmente por los griegos, pero que desde entonces se abrió camino hacia el teatro, la ópera y el cine) es una parte inevitable de la vida humana. Vamos a eventos que implican drama y pérdida, a menudo motivados por la poesía o la música, y lloramos. El llanto es un acto singularmente humano. La empatía de la cual nacen las lágrimas fue la base para el desarrollo de una ética y estética fundada en la compasión. Es, de hecho, una de las muy escasas actividades que verdaderamente nos distinguen como humanos.



En verdad que todo lo comentado puede ser cierto o no; solo detenerme en que nuestras lagrimas además de dichas especificidades, tienen otras funciones más vitales, y ya lo notamos cuando nos faltan o pierden sus cualidades.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

miércoles, 30 de noviembre de 2016

COMPLICACION, ...



Hay factores de riesgo identificados para las lágrimas del EPR después de las inyecciones de ranibizumab en pacientes con DMAE húmeda

Los pacientes con DMAE neovascular  y desprendimiento del epitelio pigmentario que reciben inyecciones intravítreas de ranibizumab se encuentran en un mayor riesgo de sufrir desgarros del epitelio pigmentario de la retina.



El estudio retrospectivo en Konyang University College of Medicine, Seúl, Corea del Sur, incluyó 407 ojos tratados previamente de 377 pacientes con DMAE húmeda. Se dieron tres inyecciones mensuales de Lucentis intravítrea (ranibizumab, Genentech) para cada paciente, con inyecciones adicionales que se incluyen, según sea necesario. En el epitelio pigmentario de la retina (EPR) fueron identificadas las “lágrimas” en el fondo de ojo, en la angiografía con fluoresceína , en las imágenes de autofluorescencia y en el OCT spectralis.

En los 12 meses de seguimiento, 32 ojos fueron diagnosticados con lágrimas en el EPR, 31 de los cuales tenían desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) al inicio del estudio. Veintiocho ojos desarrollaron lágrimas a los 3 meses, y cuatro desarrollaron las lágrimas a los 5 meses, 7 meses, 11 meses y 12 meses. Dichas lágrimas en los 25 ojos  desarrollaron a partir de los PED fibrovascular, en cinco ojos de los PED hemorrágicas y en dos ojos de los PED serosas.



"Al comparar entre los pacientes con desgarros del EPR (32 ojos) y los pacientes sin lágrimas RPE (375 ojos), se encontraron varias diferencias significativas para los pacientes que llegaron a desarrollar las lágrimas del EPR: PED más frecuentes al inicio del estudio (P <0,001) , peor agudeza visual mejor corregida al inicio del estudio (P = 0,04), mayor incidencia de PED fibrovascular (P = 0,019), mayor media altura PED (P = .011) y la poca frecuencia de [polipoidal vasculopatía coroidea] (P = .044), ".

Atentos a dicha complicación; no es el primer trabajo que ante frecuentes intravitreas con ranibizumab, vemos dichas roturas en el OCT.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

lunes, 14 de noviembre de 2016

NO ES LO MISMO




Comparación de mediciones de la presión intraocular
Comparación y análisis de los resultados de las mediciones con tonómetros portátiles de no contacto Reichert Pt100 y Keeler Pulsair Intelipuff, y tonómetro de aplanación Goldman.

La medición de la presión intraocular (PIO) es fundamental para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. El tonómetro de aplanación Goldmann (TAG) es considerado esencial para la medición de la PIO en pacientes con glaucoma. Sin embargo, como es un método de contacto, requiere anestesia de córnea, la cooperación del paciente y un profesional capacitado, aun así puede dañarse la córnea o contagiarse alguna infección entre pacientes.



Los tonómetros de no contacto aparecieron hace 40 años y siguen sufriendo mejoras tecnológicas para simplificar su uso y mejorar la precisión. Estos aparatos tienen la ventaja de que utilizan un colchón de aire, reduciendo la posibilidad de riesgo de infección y es bien tolerado por los pacientes. Son bastante fáciles de utilizar y puede hacerlo alguien que no sea oftalmólogo. La mayoría de los estudios indican que estos dispositivos son confiables para medir la PIO dentro de un rango normal, pero son menos confiables en pacientes con PIO elevada.

Los tonómetros de no contacto de última generación son los tonómetros de aire portátiles PT100, Reichert y Pulsair Intellipuff, Keeler. Son fáciles de manejar y aptos para pacientes con movilidad reducida y para niños.

La finalidad del presente estudio fue comparar las mediciones de los dos tonómetros de no contacto y del tradicional TAG en pacientes de tensión normal e hipertensos. También se estudio como repercute el espesor de la cornea central en las mediciones de PIO.



El presente estudio se realizó con la participación de pacientes externos del Hospital Universitario de Grenoble. Se midió la PIO utilizando 2 tonómetros de no contacto portátiles y TAG en un ojo de cada paciente aleatoriamente. Se midió el espesor de la córnea central con paquímetro Accutome Pach Pen.

Los tonómetros de no contacto portátiles han sido desarrollados recientemente y podrían servir para pacientes mayores con movilidad reducida, niños y pacientes que requieren controlarse en posición supina. No requieren anestesia ni gotas de tinción y pueden utilizarlos cualquier persona.

El modelo PT100 pesa 1.26 kg y se ha informado un rango de medición de 0 a 60 mm Hg, es inalámbrico y recargable. La persona que realiza la medición puede observar el ojo del paciente directamente y controlar la medición. El PT100 ha sido evaluado solo en pacientes de tensión normal y no hay estudios publicados sobre Pulsair Intelllipuff, a la fecha. Observamos una buena correlación entre PT100 y TAG, como ya se ha informado para pacientes con PIO normal. El PT100 sobrevalúa la PIO, especialmente para PIO >21 mmHg, siendo esta la principal debilidad de este tonómetro de no contacto.



El Pulsair Intellipuff pesa 2,46 kg y el dispositivo de mano 0,89 kg. El rango de medición está entre 5 y 55 mmHg. Dicho dispositivo debe utilizarse con la base, que es un compresor que genera el aire. Debe estar enchufado y el dispositivo de mano está unido a la base mediante un cable de 2 m. El ojo no puede verse directamente. Observamos una excelente correlación entre Pulsair Intellipuff y TAG, tanto en pacientes con tensión normal como hipertensos. Este dispositivo sobrevaluó las mediciones de PIO >40 mmHg, lo que es muy poco frecuente.

También se evaluó la influencia del espesor de la córnea central sobre las mediciones de PIO. Las diferencias entre mediciones de los 2 tonómetros de no contacto y TAG estuvieron significativamente correlacionadas con el espesor de la córnea central, al igual que las mediciones de cada tonómetro analizadas por separado. Esto indica que los tonómetros de no contacto portátiles, que también utilizan el principio de aplanación, se ven igualmente afectados por el espesor de la córnea.

De los dos tonómetros de no contacto PT100 parecería verse más afectado que Intellipuff, especialmente en pacientes hipertensos. Se han propuesto nuevos métodos de medición para minimizar el efecto corneal sobre las mediciones de PIO tales como el tonómetro de contorno dinámico y el analizador de respuesta ocular. Estudios anteriores han demostrado que dichos métodos, especialmente el tonómetro de contorno dinámico, están significativamente menos afectados por el espesor de la córnea y otras propiedades biomecánicas de ésta. Para una mejor evaluación, sería deseable comparar las mediciones de tonómetro de no contacto y TAG directamente con mediciones de tonómetro de contorno dinámico en los mismos pacientes.



También debemos destacar que las propiedades biomecánicas pueden verse alteradas en pacientes con diabetes, algunos incluidos en este estudio.


Los dos tonómetros de no contacto coinciden con TAG en pacientes de tensión normal. Pulsair Intelipuff también coincide estrechamente con TAG en pacientes hipertensos. Las diferencias entre los dos tonómetros de no contacto y TAG están afectadas positivamente por el espesor de la córnea central.

Hoy, aún sabiendo que la toma de tensión tiene un valor muy relativo, es el tonometro de Goldman ( en buenas manos q.) el que nos da valores más objetivos.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


miércoles, 9 de noviembre de 2016

EL MUNDO AL REVÉS


El 70% de pacientes acude a Google porque desconfía del diagnóstico médico
La automedicación es una tendencia muy ligada al uso de búsqueda de información de salud en la red.
En lo que a salud se refiere, internet supone para el paciente una gran fuente de información sobre enfermedades y dolencias. Pero no solo eso. A veces la opinión de ‘Dr. Google’ es más importante para el usuario que la de su propio médico, tal y como evidencia el estudio ‘Los españoles y la medicina 2.0’, donde se detalla que el 70% los pacientes busca en la red datos después de ser diagnosticado por el facultativo.


Las mujeres están más habituadas a acudir a internet tras pasar por la consulta (71%), frente a los hombres (51%). Por edades, el colectivo que más busca este tipo de información es el de los jóvenes de 18 a 24 años (69%), seguidos de los comprendidos entre 25 a 34 (66%) y de los de 35 a 44 años (65%). Los que menos lo hacen son los adultos de 45 a 54 años 52%).
Más allá del diagnóstico, el 61% de los pacientes reconoce que utiliza internet para informarse sobre temas de salud, siendo los buscadores (57%) y los directorios médicos online (18%) las plataformas que más usan.
Otro de los aspectos que analiza este informe es la automedicación entre los pacientes, una tendencia que está muy ligada al uso que hacen de la red a la hora de buscar información sobre sus enfermedades. Tanto es así, que el 7% de los encuestados afirma haberse equivocado al haber elegido un fármaco tras buscar datos en Internet. Y lo hacen, según los consultados, para evitar las largas listas de espera (29%), siendo los jóvenes de 18 a 24 años los más propensos a automedicarse (41%).



A parte de esto, la rapidez en la atención es un requisito indispensable para los usuarios del sistema. Un 35% de los pacientes encuestados admite haber cambiado de médico porque otro podía atenderle antes, siendo las mujeres las que más valoran este aspecto y más proclives a cambiar de especialista (38% frente al 32% de los hombres).

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


lunes, 7 de noviembre de 2016

STRATUS OCT



La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un nuevo método no invasivo que ha mejorado considerablemente las posibilidades diagnósticas en muchos campos de la medicina. En oftalmología ha permitido un extraordinario avance en el diagnóstico de un gran número de patologías retinianas y del nervio óptico, en la actualidad es el medio diagnóstico más importante para valorar estas patologías desde el advenimiento de la fluoresceingrafía. 



Cuando realizamos una OCT de la retina o de la cabeza del nervio óptico, los resultados son imágenes reales comparables con una biopsia de una sección vertical, con la ventaja de que en lugar de utilizar un bisturí utilizamos luz, y en lugar de ver la sección teñida bajo un microscopio, la representamos como una escala pseudocromática con un nivel de resolución de micras . Con esta técnica no se realiza ningún corte de tejido pues no se produce ningún contacto físico con el ojo.

La OCT es comparable con la ecografía B, la diferencia fundamental radica en que la OCT utiliza ondas de luz, y la ecografía o ultrasonidos como su nombre lo indica, ondas sonoras. 




La imagen de una OCT nos permite realizar una medición cuantitativa no invasiva de la retina con un poder de resolución de 10 micras en sentido vertical y 20 micras horizontalmente, es decir, 10 veces superior a la resolución de la ecografía B que es de 100 micras. El instrumental utilizado para obtener todas las imágenes presentadas en este curso es el STRATUS OCT de la casa Carl Zeiss Meditec, Alemania . Otros instrumentos basados en esta tecnología se encuentran actualmente disponibles, como el Visante OCT utilizado para la obtención de imágenes y biometría del segmento anterior, o el Cirrus HD-OCT, que es un tomógrafo que proporciona imágenes de alta definición de las estructuras retinianas, revelando detalles histológicos y patológicos con una simple mirada.


Gracias por este gran advenimiento. En ello.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


jueves, 3 de noviembre de 2016

GLAUCOMA HOY II



Me voy a referir a la evaluación del nervio óptico. No insistiré en lo importante que es la preservación del nervio óptico al tratar el glaucoma. El glaucoma es una enfermedad complicada, crónica y progresiva, y su manejo puede ser extremadamente difícil. Les aseguro que, comparto sus angustias cuando atienden a pacientes con glaucoma, tratando de preservar su visión. 

La protección del nervio óptico es la parte más importante de nuestro manejo del glaucoma, y, recientemente, han aparecido nuevos métodos para la evaluación y vigilancia de su evolución. Esta charla es una introducción a estos avances. Personalmente, mi experiencia con las nuevas tecnologías disponibles, me facilitan que sea útil para aquellos que no estén familiarizados aún con ellas.




La interrogante sobre si ha llegado el momento de abrazar estas nuevas tecnologías está actualmente muy en boga en los Estados Unidos y Europa. Frente a los nuevos avances, las personas se preguntan si ya es el momento de “dar el salto” y confiar en que las nuevas máquinas de verdad hacen lo que creemos que hacen.

La primera interrogante frente a un paciente es si tiene realmente glaucoma. Vemos muchos casos de presión aumentada, que no son forzosamente glaucoma, y, en algunas ocasiones, hay pacientes con glaucoma cuya presión es normal, especialmente si están en etapas iniciales. Las tomas de tensión en ópticas es orientativo y muy útil.

La segunda pregunta es respecto a la evolución, ya que, todos los que trabajan con glaucoma saben muy bien, que puede ser muy difícil establecer si hay realmente una evolución. Un aparente empeoramiento en uno de los controles o un aumento en la presión no significa necesariamente progresión. Es una pregunta de muy difícil respuesta.



Básicamente, disponemos de tres parámetros para manejar a los pacientes con glaucoma: la presión intraocular (PIO), el campo visual (CV) y el nervio óptico (NO), y al referirme a éste último estoy incluyendo la evaluación de la capa de fibras. Ninguno de ellos es perfecto, aunque los tres tienen cierta utilidad para el diagnóstico y evaluación de la evolución del glaucoma.

Respecto a la presión intraocular, actualmente sabemos que muchos pacientes tienen glaucoma normotensivo. Si se toma una población de pacientes con glaucoma y se mide la PIO, más del 50% de ellos tendrán presión normal. Así, la PIO no es un parámetro confiable para el diagnóstico. Tampoco sirve mucho para el control del avance, por ser demasiado inespecífica.

El campo visual puede ser útil para el diagnóstico de glaucoma, pero también tiene limitaciones. El CV se altera sólo cuando se ha perdido la mitad de las fibras nerviosas. Es decir, que los defectos campimétricos aparecen unos 10 años después que veamos una OCT alterada, luego no nos sirve como prevención.  Además hay una curva de aprendizaje del CV. Algunos pacientes encuentran muy complicado hacer un campo visual y repetirlo en forma periódica. En cuanto a la evaluación de avance, en las etapas tardías del glaucoma el campo visual es, realmente, la mejor herramienta disponible para establecer evolución. Además, debido a las grandes fluctuaciones en la población con glaucoma es muy difícil asegurar que variaciones leves en el CV realmente corresponden a progresión.

El examen del nervio óptico es, en mi opinión, el mejor método para el diagnóstico precoz. Sin embargo, sabemos que la evaluación oftalmoscópica es subjetiva y no es fácil comparar la evaluación de un oftalmólogo con la de otro. Incluso hay variaciones subjetivas en las evaluaciones de un mismo nervio hechas en forma consecutiva por el mismo oftalmólogo. Hay, además sobreposición de características entre el nervio normal y el del glaucoma inicial. Por cierto, la copa puede ser grande en ambos. 



El examen del NO para evaluar un avance también tiene limitaciones. He encontrado que es muy complicado, incluso usando fotografías estereoscópicas estándar, ya que, aun cuando las fotografías estén separadas por años en el tiempo, es muy difícil documentar la evolución observando el nervio óptico.

A pesar de todo, el más objetivo de los tres parámetros es el nervio óptico, por eso es tan importante disponer de métodos que realmente permitan una evaluación exacta del NO.

Sabemos que los cambios en el NO ocurren antes de que se altere el campo visual. Los cambios en la capa de fibras nerviosas, difíciles de detectar, ocurren antes que los cambios en el NO. Así, sería muy útil disponer de una técnica para detectar las alteraciones iniciales en la capa de fibras. Además, si se encontrara una manera muy precisa y reproducible para describirlo, el NO sería un parámetro muy bueno para evaluar la evolución.

El oftalmoscopio láser confocal de barrido
Existen fundamentalmente dos:
  • Tomógrafo retinal de Heidelberg (HRT)
  • Sistema de barrido topográfico (Top SS)

El tomógrafo retinal de Heidelberg es una máquina que toma 32 imágenes de cortes del nervio óptico, las que, tomadas en conjunto, construyen el contorno tridimensional del nervio y de la capa de fibras que lo rodea.



Las limitaciones del HRT, o análisis de contorno son, en primer lugar, que no resuelve la subestructura de la retina ni permite establecer en forma precisa el espesor de la capa de fibras nerviosas. No es muy útil para diagnóstico.
Entrega un excelente mapa del contorno del NO, del borde, de la copa y de la capa de fibras circundantes, y se prevé que servirá para seguimiento.

Según el Dr Schuman, los parámetros más importantes que permite medir el HRT son el tamaño de la copa, que es mejor mientras más negativo; el área y volumen del borde, que es mejor si es más alto; y, por último, las mediciones de altura de la capa de neurofibras.

Analizador de neurofibras o GDxAnalizador de neurofibras o GDx
Esta máquina no da contorno ni superficie del nervio; su objeto es analizar el estado de la capa de fibras nerviosas. Desarrollada por Laser Diagnostic Techs, se basa en que la birrefringencia de la capa de neurofibrillas modifica la polarización de la luz del láser y se detecta así el espesor de la capa de fibras. A mayor retardo de la luz, más gruesa es la capa.

Limitan el GDx la presencia de otras estructuras birrefringentes, como la córnea y el cristalino. Además, la córnea tiene un eje de birrefringencia que varía de un paciente a otro, aunque en la mayoría de las personas el eje es el mismo. Sin embargo, siempre hay individuos en quienes es diferente. La tecnología actual utiliza el mismo eje para todos. Es necesario encontrar alguna manera de compensar las posibles diferencias en el eje. Por otro lado, la birrefringencia de las estructuras, como la de la córnea, puede cambiar debido a ciertos procedimientos, como el LASIK. Todo esto hace que la técnica no sea tan precisa cómo creíamos.




Además, la tecnología del GDx supone que la capa de neurofibras es la principal fuente de birrefringencia en la retina, que la mayor parte de la luz se refleja en el margen externo de la retina y atraviesa dos veces todo el espesor de la capa de neurofibras, y que la birrefringencia de las neurofibras es homogénea.

Las ventajas del GDx es su alta reproducibilidad, hasta 13 micrones y tal vez más. Probablemente, será muy útil en el seguimiento para evaluar la evolución y, por lo menos en mi opinión, es potencialmente útil para el diagnóstico, especialmente en la primera consulta, porque permite ver si la capa de neurofibras está bien o no. No creo que el GDx sea de veras lo mejor que hay actualmente para diagnóstico, pero sí considero que tiene mucho potencial futuro.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Produce imágenes de cortes con una luz de diodo en tiempo real, con buena resolución de 10 micrones y buena reproducibilidad, también de 10 micrones. Mide directamente el espesor de la capa de neurofibras, sin usar planos de referencia.




Por lo tanto, mi respuesta, a la interrogante de si ha llegado el tiempo de las nuevas tecnologías, es que todavía no, en lo que se refiere a diagnóstico, en que sigue siendo mejor la estereofotografía y la OCT. Es probable que tengan valor como herramientas para determinar la evolución. Es probable que la investigación, que es muy activa en este campo, entregará mejores respuestas en el futuro.

Hoy en día, el examen detallado del nervio óptico y una tomografía de las fibras nerviosas, en estadios iniciales, son los medios ideales para el diagnóstico y su evolución. Y la campimetría, para los estadios finales.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA